大眾健康
膽囊結(jié)石的治療選擇與微創(chuàng)手術(shù)介紹
膽囊結(jié)石的治療選擇與微創(chuàng)手術(shù)介紹
天長市中醫(yī)院 外科主任 副主任醫(yī)師 劉劍超
膽囊結(jié)石這一疾病早已不是一陌生名詞,相反膽囊結(jié)石現(xiàn)如今如此高的發(fā)病率已給廣大民眾造成了很多的傷痛和損失。記得已數(shù)次受邀和大家通過熒屏談過膽囊炎、膽囊結(jié)石相關(guān)問題。今天再次有幸受邀和大家見面，先和大家就膽囊結(jié)石作一簡單總結(jié)復(fù)習(xí)，再接下來主要就膽囊結(jié)石的治療選擇談?wù)剛€人體會和原則，并且將膽囊結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)向大家作些介紹。
膽囊結(jié)石總體發(fā)病率7-8%，發(fā)病率已很高，并且隨著生活水平的“提高”其發(fā)病率還處于上升態(tài)勢。結(jié)石病人的構(gòu)成比例也有一些明顯變化，鄉(xiāng)村發(fā)病率快速上升，男性患病人數(shù)上升，年青患者比例增加等。結(jié)石是如何構(gòu)形成？一般來說和年齡、性別、體型、遺傳、解剖異常、生活方式、血脂代謝異常、藥物、手術(shù)等因素有關(guān)。其中最最重要的影響因素是脂質(zhì)代謝異常、肥胖和不良飲食習(xí)慣等生活方式的關(guān)系最為密切。也就是說肥胖者、血脂、膽固醇升高者加上不健康生活方式者更易患膽囊結(jié)石。說到這兒我們同時就可明白，膽囊結(jié)石貴在預(yù)防，它是可以通過各種干預(yù)而明顯減少其發(fā)生的疾病之一。預(yù)防措施當(dāng)然最最重要的是飲食預(yù)防，只要我們能真正管好自己的嘴，我們就可以預(yù)防相當(dāng)比例的膽囊結(jié)石病的發(fā)生。具體措施有：要養(yǎng)成低脂低熱量飲食習(xí)慣，少吃大魚大肉，多點(diǎn)蔬菜水果低熱量飲食，按時就餐，堅(jiān)持進(jìn)食早餐，控制飲酒，適度鍛煉，控制體重等。講起來不難懂，但貴在堅(jiān)持。還有一點(diǎn)就是重視健康體檢，根據(jù)不同年齡階段和本人身體狀況制訂不同的體檢方案，如半年一次，一年一次，二年一次的健康體檢，以期發(fā)現(xiàn)一些早期異常，盡早發(fā)現(xiàn)一些疾病的苗頭和及早干預(yù)并處理一些可逆病變。
一旦有了膽囊結(jié)石咋辦？首先不必恐慌不安，既來之則安之。有一部分患者可能終生沒有癥狀，我們稱之為“靜止型結(jié)石”，確實(shí)我們發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石患者通過飲食調(diào)節(jié)和控制，通過心理、情緒調(diào)節(jié)可減少其膽囊炎的發(fā)生。當(dāng)然沒有膽囊炎發(fā)作史的膽囊結(jié)石患者一定要比常人更多的注意復(fù)查，一旦膽囊結(jié)石和膽囊壁有明顯變化即使沒有癥狀也應(yīng)盡早找醫(yī)生咨詢尋求根本性的治療方法。而相當(dāng)部分的膽囊結(jié)石患者常常會有膽囊炎發(fā)作，甚至是膽管炎、胰腺炎發(fā)作，并且這種發(fā)作常常是反復(fù)出現(xiàn)，所以對此有癥狀的膽囊結(jié)石就應(yīng)做相當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療（保守治療）和外科治療。內(nèi)科保守治療可控制癥狀不重的炎癥，而對結(jié)石的治療往往缺少更有效的方法，在現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平下，最有效的治療方法仍是通過外科手術(shù)切除病變膽囊。
具體來說臨床上膽囊結(jié)石可以保守觀察的指征，便于理解好記我總結(jié)這么幾點(diǎn)：
1、靜止型結(jié)石，尤其單個結(jié)石，結(jié)石直徑1.0～2.0cm，膽囊有正常功能者，此類膽囊結(jié)石只要注意常?？梢詿o癥狀。
2、靜止型結(jié)石，較小結(jié)石，結(jié)石小于1.0cm尤其更小結(jié)石。如堅(jiān)持不手術(shù)，可試用溶石保守方法，試用3-6個月看效果，無變化則不再溶石，一旦有發(fā)作則應(yīng)放棄保守治療，因?yàn)樾〗Y(jié)石易嵌頓發(fā)作, 結(jié)石也易掉入膽管誘發(fā)膽管炎、胰腺炎。
3、靜止型結(jié)石結(jié)石較大，結(jié)石直徑大于2.0cm或更大。此類結(jié)石多不易嵌頓，但要注意大結(jié)石易引起膽囊壁病變，癌變機(jī)率大，為小結(jié)石的10倍到20倍，故要定期跟蹤檢查，一旦膽囊壁有變化隨時下決心手術(shù)。
4、膽囊結(jié)石合并膽囊炎有發(fā)作，但發(fā)作較輕，藥物可很快控制，尤其是合并其它嚴(yán)重疾病身體狀況很差者，畢竟外科麻醉手術(shù)也會給病人帶來不少風(fēng)險，對合并疾病多和重的病人來說更是如此。
除了以上可以保守治療的情形外，只要有膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、膽囊壁鈣化疑有癌變者，只要身體狀況允許，均需選擇手術(shù)治療，這也就是我們所說的有手術(shù)指征。
膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊炎最典型的臨床表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，我們稱之謂“膽絞痛”，疼痛可向右側(cè)肩胛背部放射，可伴惡心嘔吐，右上腹壓痛或捫及腫大膽囊，拒按，重者有畏寒發(fā)熱，血象升高；膽囊結(jié)石誘發(fā)膽管炎除上述膽絞痛外突出的表現(xiàn)是畏寒發(fā)熱黃疸的出現(xiàn)，并且癥狀明顯加重，化膿性膽管炎可迅速變化出現(xiàn)休克；膽囊結(jié)石誘發(fā)胰腺炎，也是常見的并發(fā)癥，胰腺炎在我國大多是膽源性，胰腺炎是一組極復(fù)雜難以控制的疾病，尤其是重癥者，除腹腔內(nèi)病變難以處理外，全身各個系統(tǒng)都會受到累及，死亡率還很高，有些雖得以挽救了生命，但常常需付出高昴的經(jīng)濟(jì)代價和無法復(fù)原的器官功能，生活質(zhì)量很差。所以綜上所述，一旦有上述指征，加之自己不能很好通過飲食、生活方式、情緒調(diào)節(jié)來控制發(fā)作時，就要盡快選擇手術(shù)治療方法了。
膽囊切除歷經(jīng)了近200年發(fā)展現(xiàn)已是一極普通常見手術(shù)。手術(shù)技術(shù)已很成熟，手術(shù)安全性也較高，并且手術(shù)舒適度已較以前進(jìn)步了許多，加之微創(chuàng)手術(shù)方法的發(fā)展給廣大結(jié)石患者帶來了更多的福音。一般來說對于一名技術(shù)熟練的膽道外科醫(yī)生一臺膽囊手術(shù)大多30-40分鐘即可完成，我們有過腹腔鏡膽囊切除9分半鐘完成、10分鐘完成的例子，膽囊切除術(shù)13分鐘、15分鐘完成的例子。當(dāng)然除技術(shù)熟練因素外，膽囊沒有炎癥或炎癥較輕是順利快速手術(shù)的另一關(guān)鍵因素。而那些炎癥較重者則耗時較長，一臺膽囊切除耗時1個多小時甚至有3個小時的例子，其相應(yīng)的手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險明顯增多，術(shù)后并發(fā)癥也明顯增加。所以我今天大聲建議，凡是膽囊結(jié)石者，如果一旦有手術(shù)指征，請您一定盡可能選在非發(fā)作期進(jìn)行，或是次之，一旦發(fā)作盡快在24小時、48小時以內(nèi)選擇手術(shù)為宜以減少風(fēng)險，減少手術(shù)并發(fā)癥和提高手術(shù)療程。
近200年來的經(jīng)典開腹膽囊切除術(shù)是現(xiàn)今所有膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)。手術(shù)的直視暴露，從容的操作空間加上精細(xì)解剖操作仍是最常用而有效的方法，一旦發(fā)現(xiàn)其它病變，變更術(shù)式方便，仍是一個不可或缺的術(shù)式。但隨著時代的進(jìn)步、科技的發(fā)展，膽囊切除術(shù)和其它手術(shù)一樣在向微創(chuàng)方向迅猛發(fā)展，這種發(fā)展體現(xiàn)了更人文、更科學(xué)合理。近20年來從小切口膽囊切除術(shù)尤其是91年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)給我們帶來了外科手術(shù)史上的一個革命性進(jìn)步。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前最先進(jìn)的膽囊切除方法，它以其切口小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦輕受到了越來越多患者和醫(yī)生的接受和歡迎。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的指征越來越寬，現(xiàn)今大部分或絕大部分的膽囊切除均可通過腹腔鏡來完成。當(dāng)然選擇腹腔鏡手術(shù)一定要選擇有相應(yīng)技術(shù)條件，有實(shí)力的醫(yī)院和醫(yī)生，我們的醫(yī)生和病人都要注意：不要排斥腹腔鏡，同時也要避免另一極端，非選擇腹腔鏡不可。一定要根據(jù)病人病情特點(diǎn)，醫(yī)生技術(shù)能力，病人意愿綜合考量和交流作出合適選擇。在保證安全前提下保證療效，減少創(chuàng)傷和痛苦和以利盡快恢復(fù)。我院自95年率先在全省縣級醫(yī)院開展腹腔鏡工作已有15年歷程，積累了大宗腹腔鏡病例和經(jīng)典開腹膽囊切除包括小切口膽囊切除病例，作為主持人很愿意繼續(xù)為廣大膽囊結(jié)石患者提供咨詢和服務(wù)。
謝謝各位！
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